CARSKI REZ
Carski rez (sectio caesarea) predstavlja rađanje ploda kroz inciziju trbušnog zida (laparotomia) i zida materice (hysterotomia). U posljednjim decenijama je učestalost carskog reza značajno porasla, danas iznosi 10 do 25% svih porođaja.

Indikacije
Carski rez je indikovan kada je porođaj prirodnim putem štetan za majku ili plod ili oboje. Indikovan je i kod postojanja kontraindikacija za vaginalni porođaj, kada u trudnoći ili porođaju nastupe takva stanja da se trudnoća mora hitno završiti, a vaginalni porođaj nije moguć ili je nepogodan. Najčešće korištena podjela indikacija za završavanje porođaja carskim rezom je na: apsolutne, relativne i proširene indikacije.

Apsolutne indikacije:

  • apsolutno sužena karlica,
  • anomalije i druga oboljenja genitalnih organa i susjednih organa koji čine prepreku vaginalnom porođaju (tumori previja),
  • poprečni položaj ploda,
  • centralna placenta previja,
  • prijeteća ruptura uterusa,
  • teška ablacija posteljice (čak i kad je plod mrtav),
  • vulvovaginalni herpes.

Relativne indikacije:

  • fetopelvina disproporcija,
  • placenta previja marginalis,
  • osteomalatična karlica,
  • EPH gestoze,
  • IUGR (intrauterini zastoj rasta ploda)
  • karlična prezentacija,
  • akutni fetalni distres,
  • diabetes mellitus majke sa komplikacija,
  • raniji carski rez,
  • aloimunizacija,
  • višeplodna trudnoća,
  • primarna inercija uterusa,
  • distocija,
  • ranije načinjena konizacija.


Proširene indikacije:

  • prijevremeno odlubljivanje posteljice,
  • defleksioni stavovi ploda i anomalije rotacije,
  • prolaps pupčanika, vasa praevia, velamentna insercija pupčanika,
  • ožiljci na uterusu poslije carskog reza ili miomektomije,
  • veziko-cervikalno-vaginalne fistule,
  • kondilomi vulve, vagine i cerviksa,
  • psihoze,
  • starije prvorotke,
  • infertilitet u anamnezi.


Kontraindikacije
U savremenom akušerstvu uz razvijenu anesteziju apsolutnih kontraindikacija za izvođenje carskog reza praktično nema. Ukoliko je moguće carski rez ne treba vršiti kod postojanja intraamnijskih infekcija, kod teških anomalija ploda i kod mrtvog ploda.

Tehnika rada
Prednji trbušni zid može se otvoriti na više načina: središnja infraumbilikalna incizija i poprečni rez po Pfannenstiel-u.

Središnja infraumbilikalna incizija (laparotomia mediana inferior)
Ova metoda otvaranja trbušnog zida je jednostavna i brza za izvođenje. Korisna je posebno kod onih stanja gdje je potrebno uraditi hitan carski rez. Rez se pravi od pupka prema simfizi i može se proširiti oko umbilikusa ukoliko je potrebno. Zbog razmicanja pravih trbušnih mišića u toku trudnoće, skoro da i nema potrebe za njihovim razdvajanjem u toku operacije što omogućava brz pristup u peritonealnu duplju.

Poprečni rez po Pfannenstielu (laparotomia suprapubica transversalis sec. Pfannenstiel)
Zbog kozmetičkog efekta je to vrlo često primijenjivana metoda u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Rez se pravi 2 do 3 cm iznad gornje ivice simfize horizontalno ili sa blagim konkavitetom prema gore u dužini od 10 do 12 cm. Poslije reza na koži presijeca se masno tkivo da bi se pristupilo fasciji, koja se presijeca poprečno do krajnjih ivica incizije na koži. Isprepariraju se pravi mišići prednjeg trbušnog zida, čime se omogući longitudinalno otvaranje peritoneuma. Nakon ekstrakcije ploda i zatvaranja reza na uterusu, rez na prednjem trbušnom zidu zatvara se po slojevima.

Rez na materici i ekstrakcija ploda
Najčešće primijenjivan je Dorflerov metod reza na materici. Podrazumijeva poprečni rez kroz tanak donji, distrakcioni segment materice sa blagim konkavitetom prema gore. Rez se pravi skalpelom u dužini od 2 do 3 cm i oko 2 cm iznad fundusa mokraćne bešike. Makazama se zatim uz zaštitu prstiju rez proširi na dužinu od 10 do 12 cm. Kada se otvori zid uterusa, glavica ploda se lagano luksira i porađa se pomjeranjem i podizanjem prema gore uz pritisak fundusa materice od strane operatora ili uz pomoć asistenta. Rađanje ramena ploda vrši se nježno zbog mogućnosti cijepanja reza na materici i otvaranja velikih krvnih sudova bočno od reza na materici, što može dovesti do jačih krvarenja. Rez na materici se šije u tri sloja, pojedinačnim ili produžnim šavovima, u čemu postoje brojne modifikacije.

Komplikacije carskog reza
Procenat komplikacija kod carskog reza i dalje je visok uprkos usavršenoj hirurškoj tehnici, anesteziji, nadoknadi krvi, antibiotskoj terapiji, korekciji biohemijskih i elektrolitskih poremećaja. Komplikacije kod carskog reza javljaju se u 25 do 50% slučajeva. Najčešće intraoperativne komplikacije su: krvarenje, komplikacije anestezije, plućna embolija, povrede okolnih organa (crijeva, mokraćna bešika, ureteri).
Rane i kasne postoperativne komplikacije koje se najčešće pojavljuju su:

  • postoperativna krvarenja,
  • postoperativna sepsa,
  • distenzija crijeva,
  • ileus,
  • tromboflebitis,
  • peritonitis,
  • endometritis,
  • infekcija rane,
  • nekroza i dehiscencija rane na materici,
  • stres ulkus,
  • infekcije urinarnog trakta.

Jedna od najčešćih komplikacija je infekcija rane prednjeg trbušnog zida. Pored opštih hirurških faktora rizika (bakterijska kontaminacija iz intestinalnog trakta, trajanje operacije i hospitalizacije, preegzistentna infekcija, gubitak krvi, gojaznost, dijabetes u trudnoći ili prije trudnoće), kod carskog reza postoje i dodatni faktori rizika kao što su trajanje porođaja, vremenski interval od prsnuća plodovih ovoja do porođaja, broj vaginalnih pregleda. Infekcija rane se dešava 5 do 10% slučajeva ukoliko nije primijenjena antibiotska terapija, a kod pacijentica koje primaju antibiotike je 3%. Najteža komplikacija same infekcije rane je dehiscencija rane, koja se javlja u 0,3 do 3% slučajeva. Javlja se peti do osmi dan poslije operacije i zahtijeva hirurški tretman.

Ruptura materice nakon prethodnog carskog reza je kasna komplikacija koja vrlo često može imati teške posljedice i za majku i za plod. Javlja se u 0,5 do 2,5% pacijentica koje su ranije imale carski rez. Nastaje zbog lošeg kvaliteta ožiljka, infekcije i devitalizacije tkiva u prethodnoj operaciji. Faktori rizika su: placenta previja, prerastegnuta materica, kratak interval od prethodnog carskog reza i način same incizije na materici. Liječenje rupture materice je operativno, što podrazumijeva izvođenje laparotomije, zaustavljanje krvarenja i liječenje šoka. Ukoliko defekt na mjestu ožiljka ne krvari i relativno je pravilnih ivica može se samo napraviti sutura na tom mjestu, a kod većih oštećenja obično se radi histerektomija.

Trudnoća i porođaj poslije carskog reza
Trudnoća poslije carskog reza ima svoje specifičnosti i praćena je povećanim rizikom za majku i plod, te se svrstava u kategoriju trudnoća i porođaja visokog rizika. Ukoliko u aktuelnom porođaju postoje identične indikacije kao u prethodnom carskom rezu ili se pojave komplikacije koje su same od sebe indikacije za carski rez ili je prethodno napravljen korporalni (klasični) carski rez, u svim ovim slučajevima trudnoća se mora ponovo završiti carskim rezom.