Epidemiologija, patologija i klinička slika reumatske groznice i reumatske srčane bolesti
Definicija
Reumatska groznica je upala zglobova (artritis) i srca (karditis) koja nastaje kao posljedica streptokokne infekecije, u prvom redu ždrijela (farinksa).Premda reumatska groznica može nastati nakon streptokokne infekcije, ona ne predstavlja infekciju. Bolje reći, reumatska groznica je sistemska upalna bolest vezivnog tkiva, uzrokovana imunološkom reakcijomna antigene beta-hemolitičkog streptokoka grupe A. Zahvata u raznim kombinacijama srce, zglobove, CNS, kožu i potkožno tkivo Trajna oštećenja pretrpi samo srce “ugrize srce, a lizne zglobove”.
reuma2
STREPTOKOK A
Epidemiologija i incidenca – ovise o sredini i vremenu rađenih studija.Reumatska groznica rijetko razvija prije četvrte ili poslije 18-te godine života i znatno je rjeđa u razvijenim zemljama, vjerojatno zbog široke primjene antibiotika u liječenju streptokone infekcije u ranoj fazi. Međutim, nedavno je ponovno primijećena povećana učestalost reumatske groznice, ali razlozi nisu poznati. Ako dijete koje ima blagu streptokoknu infekciju, obično upalu ždrijela, a ne liječi se, ima šansu za razvoj reumatske groznice 1:1000. Šansa se povećava na 3:100 ako je infekcija jača.
reumatskagr
Etiologija i patogenza
Ova bolest je posljedica upalne reakcije na bakteriju streptokok skupine A. Organizam stvara antitijela za borbu protiv bakterije, no antitijela napadaju pogrešnu metu- tkiva samog organizma. Antitijela prvo napadnu zglobove, a onda se često usmjerava na srce i okolna tkiva. Kako samo vrlo mali broj oboljeva od reumatske groznice strčnjaci smatraju da u razvoju bolesti učestvuju i drugi faktori, poput oslabljenog imunološkog sistema.
Da bi se ustanovilo radi li se o streptokoknoj bakteriji treba se napraviti kultura brisa ždrijela, te temeljit pregled.
Klinička slika-Klinički simptomi i znaci zavise od toga koji je organ ili sistem zahvaćen bolešću.
Opšti simptomi su karakteristični za zapaljenski proces u organizmu i to su: povišena tjelesna temperatura, ubrzan rad srca, opšti zamor i malaksalost, gubitak apetita sa opadanjem u težini, znojenje, glavobolja, krvavljenje iz nosa, povraćanje.

U lokalizovane reumatske manifestacije spadaju:

  • Migrirajući poliartritis – karakteriše ga zahvaćenost većih zglobova, najčešće koljena, skočnih zglobova, lakata, zglobova ručja i ramena.Nalaz na zahvaćenim zglobovima ima svoje karakteristike zapaljenja: jak bol, otok, crvenilo, toplotu i ograničenost pokreta. Promene na zglobovima imaju migratorni-šetajući karakter,odnosno zahvataju jedan zglob, a zatim se na tom zglobu povlače a javljaju na drugom, nekada na više zglobova.
  • Reumatski karditis – zapaljenski proces koji može da zahvati miokard, endokard ili perikard, ili kombinaciju svih kada se radi o pankarditisu.Najčešći simptomi su izrazit zamor, malaksalost, znojenje, gubitak apetita, gušenje, kašalj, bol u grudima i u ekstremitetima. Fizički znaci zavise od stepena srčane insuficijencije i obično se zapažaju ubrzano disanje, ubrzan rad srca, ortopneja (posebna vrsta otežanog disanja kada bolesnok zauzima polusedeći položaj), mukli srčani tonovi, nabrekle vene vrata, uvećana jetra, otok lica i potkoljenica.
  • Chorea minor – reumatski alergični encefalitis (zapaljenje mozga). Javlja se češće kod djevojčica između 5. i 15. godine.Razvija se postepeno,sa pojavom nervoze djeteta, ispoljenom nesanicom, razdražljivošću, noćnim mokrenjem. U daljem toku se javljaju nekoordinisani pokreti, otežan govor, dijete pravi grimase, koluta očima, teško prima hranu i vodu.I pored dramatične slike dobro reaguje na liječenje i prolazi bez posljedica.
  • Potkožni reumatski čvorići – javljaju se kod najtežih oblika i znak su loše prognoze.To su čvrsti, bezbolni čvorići na ekstenzornim površinama zglobova koljena lakata, lopatica, potiljka i na ispupčenim djelovima torakalnih i lumbalnih pršljenova.
  • Erythema marginatum ili annulare – specifična kožna promena koja je bleda u centru, a rubovi su kružni ili vijugavi, obično se javlja na trupu i gornjim ekstremitetima, nikada na licu. Pošto je ovaj eritem prolazan, promenljiv, neupadljiv, treba ga pažljivo tražiti jer se smatra patognomoničnim znakom.

Dijagnoza
Postavlja se na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijske analize – sedimentacija je ubrzana,povećan je broj bijelih krvnih zrnaca i povećana je koncentracija fibrinogena.U serumu se nalaze antitijela i to povećan je ASO titar.
Minimalni dijagnostički program
Simptomi i dijagnoza akutne reumatske groznice bez karditisa postavlja se na osnovu podataka o nedavno preležanom akutnom tonzilofaringitisu, akutnom migrirajućem spoliartritisu koji pretežno zahvata velike zglobove, povećanoj temperaturi, ubrzanoj SE, leukocitozi, povećanom ASTO titru, povećanju alfa-2 globulina u elektroforegramu, – a bez kliničkih, rtg, EKG i laboratorijskih znakova za karditis.
Pridržavajući se Jonesovih kriterijuma, ako postoje dva veća ili jedan veći i dva manja dijagnostička kriterijuma, može se pretpostaviti sa velikom vjerovatnoćom da je u pitanju bolesnik sa akutnom reumatskom groznicom, ako uz to postoji i podatak o streptokoknoj infekciji koja je prethodila pojavi kliničke slike akutne reumatske groznice, ali bez znakova za karditis.

Diferencijalna dijagnoza
Zbog različite kliničke slike akutne reumatske groznice bez karditisa u diferencijalnoj dijagnozi se mora uzeti u obzir veliki broj kliničkih stanja.

  • Akutni septički artritis (streptokokni ili gonokokni) može da liči na reumatski artritis, naročito u ranoj fazi oboljenja. Ukoliko bolest napreduje, klinička slika septičkog artritisa je sve teža. Bakteriološkim pregledom tečnosti iz oštećenog zgloba dijagnoza se može lako postaviti.
  • Poliartritis u serumskoj bolesti i medikamentni artritis alergijske prirode idu sa kliničkom slikom serumske bolesti (urtikarijom, edemom lica i ekstremiteta, bolovima u
  • zglobovima, povišenom temperaturom) poslije 1-2 sedmice po primanju seruma ili nekog lijeka (penicilin).
  • Sistemska oboljenja vezivnog tkiva (spoliarteritis nodosa, sistemski eritemni lupus, akutni dermatomiozitis) mogu u ranoj fazi oboljenja da idu sa simptomima i znacima na zglobovima, slično onima u akutnoj reumatskoj groznici.
  • Akutna leukoza u nekim slučajevima pokazuje simptome i znake na zglobovima u vidu migrirajućin artralgija ili spoliartritisa. Nalaz patoloških ćelija u perifernoj krvi i koštanoj srži ukazuje na dijagnozu.
  • Reumatoidni artritis u djece (Still-Chauffardova bolest). Ukočenost vrata uslijed artritisa u atlantookcipitalnom zglobu, simetrični otoci perifernih zglobova koji stalno postoje, česti večernji skokovi temperature s diskretnom makuloznom ospom po tijelu, splenomegalija i limfadenopatija, – razlikuju ovo oboljenje od akutne reumatske groznice bez karditisa.
  • Reumatoidni artritis u odraslih sa akutnim početkom, povišenom tjelesnom temperaturom i migrirajućim otocima zglobova u početku može da liči na akutnu reumatsku groznicu bez karditisa. Dalji tok bolesti, kada promjene na zglobovima ne samo da ne iščezavaju, već postaju izraženije, ukazaće na pravu dijagnozu.
  • Akutni giht može atipično da se javi spoliartikularno i u akutnom napadu da liči na akutnu reumatsku groznicu bez karditisa. Povećana koncentracija mokraćne kiseline u krvi, taloženje mokraćne kiseline u tkivima, dovodeći do pojave gihtičkih tofa i karakterističnih erozivnih promjena na zglobno-koštanom sistemu, tokom vremena govore u prilog akutnog gihta i njegovih posljedica.

Komplikacije
Kongestivno popuštanje srčane akcije javlja se u teškim slučajevima. U druge komplikacije mogu se ubrojiti: srčana aritmija, perikarditis sa izlivom tečnosti, reumatski pneumonitis, pulmonalna embolija ili infarkt, srčana nemoć a rano ili kasno razvijanje stalnih deformacija na srčanim zaliscima.
Liječenje
U slučajevima kada srce nije zahvaćeno, neophodno je ležanje sedam ili više dana i primjena penicilina i salicilata. Kada je reumatskim procesom zahvaćeno srce neophodno je duže mirovanje i penicilin i salicilati a kada je srce uvećano uključuju se i kortikosteroidi.
Liječenje reumatske groznice ima tri cilja:

  1. liječenje streptokokne infekcije i sprječavanje njezinog vraćanja,
  2. smanjenje upale, osobito zglobova i srca,
  3. ograničenje fizičkih aktivnosti koje mogu pogoršati stanje u upaljenim tkivima i organima.

Prevencija ponovljene reumatske groznice
Principi prevencije su: izbjeći, ako je to moguće, betahemolitičnu streptokoknu infekciju i liječiti streptokoknu infekciju brzo i intenzivno odgovarajućim antibioticima.
A. Opšte mjere: izbjeći kontakt sa licima koja imaju nazeb ili drugu respiratornu infekciju. Bolesnici koji imaju reumatsku groznicu bolje se osjećaju u ravnomjernim klimatskim uslovima, gde je streptokokna infekcija manje česta.
B. Zaštita od infekcije: preporučuju se dvije metode zaštite:
1. Penicillin, 200—250 hiljada jedinica per-os svakoga dana prije doručka, ili benzathine penicillin( Extencillin), 1 milion jedinica i.m. jedanput mJesečno. Ovo se naročito preporučuje djeci koja su imala jedan ili više akutnih napada, a pomenuta terapija trebada se produži kroz čitavu školsku godinu, što se odraslih tiče njima se u toku 5 godina preporučuje se preventivna terapija i to poslije jednog ataka reumatskog oboljenja srca. Najvažnije je dati preventivno penicillin.
2. Sulfonamidi — Ako je bolesnik osetljiv na penicillin, daje se sulfadiazin ili sulfisoxazol .

Prognoza
Inkubacija u reumatske groznice u dece traje mjesecima a u odraslih nedeljama. U razmaku od 5 godina oko 20% dijece može da dobije ponovnu infekciju. Međutim, infekcija se ne ponavlja često ako se bolesnik 5 godina dobro osjećao, a rijetka je posle 21 godine. Rana smrtnost iznosi 1—2%. Ako reumatska aktivnost perzistira a uz to postoji i jako uvećano srce, zatim dekompenzacija srca, i perkiraditis onda je prognoza loša; smatra se da 30% dijece sa ovakvim promjenama umire u roku od 10 godina od početka prvog napada. Inače se smatra da je prognoza što se života tiče dobra. Osamdeset procenata svih bolesnika doživi zrelu dob i polovina od njih ima mala ili nikakva ograničenja u životnoj aktivnosti. Posle prvog ataka, približno 1/3 mladih bolesnika oboli na srčanim zaliscima, a najčešće je u pitanju kombinacija mitralne stenoze i insuficijencije. Posle 10 godina u 2/3 bolesnika može se otkriti oboljenje srčanih zalistaka. U odraslih oštećenje srca se javlja u manje od 20% i opšte uzevši je lakše prirode. Mitralna insuficijencija je najčešća, dok se aortalna insuficijencija češće sreće u odraslih nego u dijece. Uticaj steroida na prognozu, za sada, još nije poznat. Dvadeset procenata bolesnika koji imaju choreu oboljevaju od deformacije srčanih zalistaka čak i posle jednog dužeg perioda u kome su se sasvim dobro osječali.
Umjesto zaključka dobro je naglasiti slijedeće: svrha lijekova je da pomognu prirodnoj obrani organizma u cilju liječenja i/ ili ublažavanju simptoma bolesti. Lijekovi mogu imati i neke nepoželjne učinke bez obzira na dozu lijeka i prirodu bolesti. No kako se bi se izbjegle komplikacije ili neučinkovitost lijeka važno je pridržavati se uputa doktora. Ako bolesnik zbog neke druge bolesti (obično hronične) uzima određeni lijek, mora to napomenuti doktoru koji ga ne poznaje, a zbog postojećeg stanja mora mu dati ili preporučiti određeni način liječenja. Naravno, roditelji to moraju uvijek imati na umu jer zbog interreakcije lijekova može doći do neželjenog učinka.